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关于印发吉水县2019年城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹实施方案的通知

信息分类其他有关文件

文件编号

公开方式主动公开

发布日期2019-05-15

公开时限常年公开

公开范围面向全社会

信息索取号D22--2019-0009

责任部门

吉水县人民政府办公室


吉水县府办字〔2019〕6号


各乡镇人民政府,县政府有关部门、有关直属单位:

《吉水县2019年城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹实施方案》已经县政府同意,现印发给你们,请认真贯彻落实。

吉水县人民政府办公室

2019年1月9日

(此件主动公开)


吉水县2019年城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹实施方案

根据江西省人力资源和社会保障厅《关于完善城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹制度的意见》(赣人社发〔2017〕5号)及吉安市人民政府办公室《关于印发吉安市城乡居民基本医疗保险实施方案的通知》(吉府办发〔2016〕24号)精神,结合我县实际,特制定本实施方案。

一、目标任务

通过完善城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹制度,引导城乡居民合理利用卫生资源,逐步提高城乡居民门诊医疗待遇保障水平,切实减轻群众门诊医疗费用负担。

二、实施范围和时间

(一)实施范围:在全县18个乡镇卫生院和吉水县中医院、吉水爱民医院、吉水博爱医院、吉水第二医院、吉水县红十字会医院、吉水县皮肤病防治所开展医疗保险门诊统筹工作,门诊统筹服务对象为我县2019年已参加了基本医疗保险的城乡居民。

(二)实施时间:2019年1月1日至2019年12月31日

三、基本原则

(一)普惠为主,保障适度。门诊统筹主要对参加基本医疗保险的城乡居民小伤小病的普通门诊医疗费用给予补偿,引导参保城乡居民病后及时就医,进一步扩大受益面,做到以收定支、保障适度、收支平衡。

(二)总额控制,统一管理。门诊统筹基金实行全县统一管理,以乡镇为单位总额预算控制。对医疗机构实行“总额控制、包干使用、超支不补”的管理办法。

(三)合理定点,方便群众。门诊统筹以乡镇定点医疗机构的门诊服务为主体,按照合理布局的要求确定门诊统筹定点医疗机构。

(四)简化程序,强化监管。参保的城乡居民持社保卡在定点医疗机构门诊就诊时,由定点医疗机构直接减免门诊补偿费用,定点医疗机构定期与县医保局进行结算。在保证有效监管的前提下,尽量简化审核报销和结算程序。

四、门诊统筹基金的分配与使用

(一)基金分配。门诊统筹基金从当年筹集的医保基金划分出来,用于参保城乡居民普通门诊医疗费用的补偿。参保城乡居民个人缴费的110元纳入门诊统筹基金。

(二)基金使用。门诊统筹基金只能用于参保城乡居民普通门诊医疗费用的补偿。门诊统筹基金结余不能用于冲抵下一年度城乡居民个人参保缴费,不得向参保城乡居民返还现金。

(三)基金结余及超支处理。门诊统筹基金年度有结余的,其余额转入下年继续使用或与住院统筹基金调剂使用。门诊统筹基金出现超支的,不予补偿。

五、门诊医疗费用的补偿

参保城乡居民在门诊统筹定点医疗机构就诊时,定点医疗机构接诊时要认真审核病人的证件(社保卡、身份证或户口簿),核实病人是否参加2019年医疗保险。

(1补偿范围。参保城乡居民因病到门诊就诊治疗,可获得门诊检查、治疗、药品费用等费用的补偿,其中在县中医院门诊就诊只接受中医药治疗费用的补偿。将挂号费、诊查费、注射费(含静脉输液费)以及药事服务成本合并为一般诊疗费,实行国家基本药物制度的乡级医疗机构收取的“一般诊疗费”纳入补偿范围。药品费用和诊疗项目费用均采取“总额预算”的方式统一设计并整体计算补偿比例,门诊统筹基金不与定点医疗机构分项单次结算。

出现下列情况时,门诊统筹基金不予补偿:

1.国家基本药物目录和医疗保险基本用药目录外的药品费用;

2.按规定医保基金不予支付的诊疗项目;

3.与疾病无关的检查费、药品费、治疗费;

4.经调查核实属骗取门诊统筹基金行为的医疗费用等。

(二)补偿标准

1.以乡镇为单位总额预算控制,定点医疗机构包干使用、超支不补。为有效保障参保城乡居民门诊就医补偿,从门诊统筹基金中提取10%的风险调剂基金,用于调剂弥补个别乡镇因特殊原因超支数额。

2.报销比例和封顶线。门诊统筹补偿不设起付线,参保城乡居民在中医院门诊统筹报销比例为40%,封顶线为每人每年180元;参保城乡居民在一级门诊统筹定点医疗机构的单次门诊费用补偿比例为65%。

3.一般诊疗费支付标准。门诊统筹定点的医疗机构,一级医疗机构一般诊疗费每次医保基金支付9元,患者个人自付1元。其中吉水博爱医院、吉水第二医院、吉水爱民医院、吉水县红十字会医院、吉水县皮肤病防治所等五家医院医保基金不支付一般诊疗费,只支付药品费用和诊疗项目费用,中医院一般诊疗费每次医保基金支付11元,患者个人自付2元。

4.一般诊疗费按参保城乡居民年门诊人均不超过两次,医保基金支付标准按参保城乡居民年人均不超过两次核算年度总额,一般诊疗费与门诊医药费用的补偿部分一起按月按规定支付给门诊统筹定点医疗机构。超过门诊统筹总额费用和门诊人次诊疗费的医保基金不予支付。

(三)补偿程序

1.门诊统筹定点医疗机构统一使用由医院制作的专用门诊登记本。门诊统筹补偿登记表应包括流水编号、身份证号、患者姓名、住址、就诊日期、初步诊断、处理意见、门诊总费用、补偿金额、患者联系电话等内容。参保患者门诊就医发生的医疗费用,由定点医疗机构按补偿标准在医保网上直接补偿。

2.定点医疗机构定期与医保局结算,每月核拨一次。送医保局所需资料:总发票,门诊收费报表(医保网上按收费人员统计打印),吉水县医疗保险定点医疗机构医药费门诊结算表。

3.参保人员门诊就诊时,先由其普通家庭账户进行支付,普通家庭门诊账户支付不足时,按本办法规定报销。参保人员就诊时只需付清个人负担部分,属门诊统筹基金支付部分,由医保局与门诊统筹定点医疗机构结算。

六、门诊统筹定点服务协议管理

县医保局应与定点医疗机构签订门诊统筹服务协议,将门诊统筹政策要求、管理措施、服务质量、费用控制、考核办法、奖惩机制等纳入门诊统筹服务协议,明确相应的权利、责任和义务。

七、门诊统筹费用控制

(1控制门诊统筹定点医疗机构的次均门诊费用。参保人员单日门诊统筹支付次数为1次,超过规定次数的门诊费用由参保人员自负。一级医疗机构门诊统筹定点医疗机构单次门诊费用最高限额80元(发票金额),二级医疗门诊统筹定点医疗机构即县中医院单次门诊费用不设最高限额。普通病或急性病每张处方用药原则上不超过3天,对慢性病每张处方用药原则上不超过7天,单次门诊费用超过最高限额时,超出部分由医疗机构承担,门诊统筹基金和患者均不予支付。

(2门诊统筹定点医疗机构要求使用国家基本药物目录的药品(或三大目录内药品),使用国家基本药物目录外药品和超出门诊报销范围的服务项目以及违规收费造成的不合理费用,基金不予支付。

(三)统一国家基本药物的药品限价。药品价格不执行统一限价而造成的不合理费用,基金不予支付。建立药品出入库对账制度,严格执行月度盘点对账。

八、门诊统筹的监督管理

(一)完善公示制度。定点医疗机构应将门诊统筹补偿方案要点、门诊补偿项目及收费标准、门诊基本药物目录及价格等信息公开张贴,定期将城乡居民获得门诊补偿情况进行公示,公布县医保局投诉举报电话(0796-8680234)。县医保局应将各定点医疗机构次均门诊费用定期向社会公布。定点医疗机构要认真执行门诊统筹的有关规定、制度和要求,门诊统筹定点医疗机构要设立专门的报账窗口。定点医疗机构应建立门诊统筹补偿专用台账,严格审核门诊医疗费用补偿情况,做到“门诊统筹补偿登记表、社保卡、处方、收据与信息系统自动产生的门诊数据”五相符。

(二)严格监督检查。县医保局要精心制定门诊统筹定点医疗机构考核办法并强化检查考核。对门诊人次和次均门诊费用增长过快、克扣城乡居民补偿费用的定点医疗机构,予以通报批评,并扣减违规所得。对以目录外药品篡换成目录内药品、分解或虚开处方(冒名签字)、虚开发票等手段套取医保基金的违法违纪行为,暂停或取消医疗机构医保定点资格,及时追回流失的门诊统筹基金,并依照有关规定严肃追究直接责任人和负责人的责任,直至吊销医疗机构执业资格和医务人员执业资格。要引导参保城乡居民强化持证就医意识。对将本人证借给他人使用等其他违反医保管理规定、套取医保基金的,所产生的门诊医药费用不予报销,并按医疗保险实施办法有关规定给予中止其当年的门诊、住院补偿等处罚措施。



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