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吉水县2019年基本医疗保险定点医药机构评估方案

信息分类政务动态

文件编号

公开方式

发布日期2019-05-23

公开时限

公开范围

信息索取号D22--2019-0008

责任部门

根据吉安市人力资源和社会保障局关于转发《江西省人力资源和社会保障厅关于进一步完善基本医疗保险定点医药机构协议管理的通知》(吉人社字2016150号)精神,2016年起全面取消“基本医疗保险定点医药机构资格审查”,对医保定点医药机构实行动态协议管理,在各医药机构自愿申请的基础上,按照省、市要求的条件、规则和程序,组织开展评估工作,与评估合格的医药机构签订《服务协议》。为了做好此项工作,特制定本评估方案。

一、评估原则

坚持“公平、公开、公正”的原则,方便参保人员就医购药,便于医疗保险监督管理,中、西医兼重,注重发挥基层医药卫生机构的作用,引入竞争机制,促进医药卫生资源化配置,提高医药卫生资源的利用效率,合理控制医药服务成本和提高医药服务质量,保证程序公开透明,结果公正合理。

二、组织领导

成立评估领导小组,由县医保局胡全承同志任组长,县医保局副局长杜峰同志任副组长,县医保局、县市监局、县发改委、县人大代表和抽调市医疗保险专家等相关人员为成员,统一组织实施本次评估工作。

三、评估对象

县辖区内自愿申请的12家药店和6家诊所(具体见附件1)。

四、评估条件

(一)申请定点医疗机构应具备以下条件:

1、符合区域医疗机构设置规制;

2、依法取得卫生计生行政部门核发的许可证;

3、遵守国家有关医疗服务管理的法律、法规和标准,有健全和完善的医疗服务管理制度;

4、严格执行国家、省物价部门规定的医疗服务和药品的价格政策;

5、严格执行《社会保险法》和基本医疗保险有关政策规定,有规范的内部管理制度,配备符合基本医疗保险规定的相应的管理人员和设备;

6、配备符合基本医疗保险联网结算要求的计算机管理系统,并有相应的管理和操作人员;

7、统筹区医疗保障局规定的其他条件及评估要求。

(二)申请定点零售药店应具备的以下条件:

1、持有《药品经营许可证》、《药品经营质量管理规范认证书》和《营业执照》;

2、遵守《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国价格法》及有关法律,有健全和完善的药品质量保证制度,能确保供药安全、有效和服务质量;

3、具有整洁的营业场所,营业面积在50平方米以上,设置医疗保险专门服务区域,具备及时供应基本医疗保险用药的能力;

4、能保证营业时间内至少有一名执业药师在岗,营业人员需经药品监督管理部门培训合格;

5、严格执行《社会保险法》和基本医疗保险有关政策规定,有规范的内部管理制度,配备符合基本医疗保险规定的相应的管理人员和设备;

6、药品经营品种(不含中药饮片)不少于1000种,其中医保药品不少于药品总量的80%

7、药店内原则上不得摆放和兼营日用品、食品、化妆品等非医药类商品;

8、统筹区医疗保障局规定的其他条件及评估要求。

五、评估程序

按照公布评估方案、组成评估专家组、现场评估、公示、签订协议等程序进行。

(一)公布评估方案

公布公开评估方案,时间为2019524日至2019531日。

(二)组成评估专家组

组成7人评估专家组,从全市医疗保险专家库抽取4人,县市监局1人,县发改委1人,县人大代表1人,评估专家组设组长1人。

(三)现场评估

1、时间:201964

2、地点:各申请医药机构

3、方式:依据评估条件及《江西省基本医疗保险定点医药机构综合评估表》,①查看资料;②现场评估;③汇总打分。总分100分(门诊医疗机构90分),药店综合评估得分85分以上(含85分)为合格,门诊医疗机构综合评估得分80分以上(含80分)为合格。

(四)公示

对评估合格的医药机构进行公示,接受社会监督,公示期7天。

(五)签订协议

对经公示无异议者,县医保局将与之签订2019年《吉安市基本医疗保险定点医药机构服务协议》。

六、纪律监督

评估工作接受纪检监察机关及社会监督。评估工作按照规定的条件标准,工作程序严格把关,严守纪律,坚决杜绝弄虚作假、徇私舞弊等不良现象。如在评估过程中有违纪情况发生,将取消医药机构评估资格,并对违纪的相关人员给予纪律处分。

七、未尽事宜,由评估领导小组研究决定。

八、联系方式

吉水县医疗保障局:0796-86802610796-8680516

 

附:1、吉水县2019年申请评估医药机构名单;

       2、江西省基本医保定点医药机构综合评估表。


吉水县2019年申请定点医疗机构名单
序号县(市、区)医疗机构名称医院等级所有制法人代表执业医师人数医院地址联系人联系电话定点类别
1吉水县肖四德诊所民营肖四德1吉水县文峰镇解缙路26号肖四德13479613695门诊
2吉水县吉水县肖黎明诊所民营肖黎明1吉水县文峰镇文峰东大道21号肖黎明13979661061门诊
3吉水县吉水县文峰镇龙华社区居委会卫生室民营刘飞1吉水县龙华中大道97号刘飞15979660956门诊
4吉水县吉水县文峰镇文水社区卫生室四室民营孔野德1吉水县文水大道87号孔野德13517064337门诊
5吉水县吉水县文峰镇盘龙社区居委会卫生室民营朱琼花2吉水县城文化东路40号朱琼花13879614842门诊
6吉水县吉水县文峰镇水南背社区居委会卫生室六室民营刘朝根2吉水县城龙华南大道48号刘朝根13576842285门诊
吉水县2019年申请定点零售药店名单
序号县(市、区)药店名称所有制法人代表执业药师人数药店地址联系人联系电话药店类别
1吉水县吉水为民大药房民营彭水华2吉水县城龙华北大道(桂香园)29—30幢彭水华17707963358单体
2吉水县吉水县冠山祥安药店民营聂冬青1吉水县冠山乡冠兴大道(粮管所旁)聂冬青13879676376单体
3吉水县吉水县医药公司枫江药店三部公立稂致业1吉水县枫江镇新街012号毛江洲13979619058单体
4吉水县吉水县医药公司枫江药店公立稂致业1吉水县枫江镇新街29号 肖根水13576821043单体
5吉水县吉水县博康大药房民营尹林1吉水县城文峰中大道375号尹林18970609969单体
6吉水县江西健康佳源药房连锁有限公司吉水分公司民营肖钡1吉水县城西工业园(金滩镇农贸市场)刘新根15717067460连锁
7吉水县江西盛和医药连锁有限公司吉水时代店民营杨涛1吉水县城龙华北大道时代商贸城23幢108号李凤莲15879623408连锁
8吉水县 江西同杏大药房连锁有限公司吉水县白水店民营余海根1吉水县白水镇白水街思泉小区9号王素澜15949688632连锁
9吉水县吉水县钟记药房民营钟菊香1吉水县城文明路73号钟菊香13479633439单体
10吉水县吉水县同杏大药房连锁有限公司吉水县八都店民营余海根0吉水县八都镇龙城西路16号梁勉18679606168连锁
11吉水县吉水百草堂大药房有限公司民营黄清华3吉水县八都镇北大道47号黄清华13479628303单体
12吉水县吉水县黄桥镇惠民药店民营罗时珠1吉水县黄桥镇社下村56号罗时珠13970665031单体


 

江西省基本医疗保险定点零售药店综合评估表
药店名称:                评估时间:          评估专家:            总分100分 得分:
序号评估项目评估标准评估标准得分
1规划布局(8分)开业时间         (4分)(1)3年以上,得4分;
(2)2年至3年以内的,的3分;
(3)1年至2年以内的,得2分;
(4)半年至1年以内的,得1分。
2与最近医保定点药店的距离          (4分)(1)400米以上,得4分;
(2)300米至400米以内,得3分;
(3)200米至300米以内,得2分;
(4)100米至200米以内,得1分。
3服务能力(20分)医保药品品种数  (5分)(1)1500种以上,得5分;
(2)1200种至1500以内,得4分;
(3)1000种至1200以内,得3分;
(4)900种至1000以内,得2分;
(5)800种至900以内,得1分。
4营业执照经营范围(5分)(1)营业执照上经营范围无日用品、食品、化妆品的,得5分;
(2)经营化学药、生物制品、中成药、中药饮片的,得3分;
(3)经营化学药、中成药、中药饮片或经营化学药、中成药、生物制品的,得2分;
(4)经营化学药、中成药的,得1分;
(5)有经营食品、日用百货内容的,扣3分。
5执业药师人数    (3分)(1)注册在本药店并在本药店专职上班服务的执业药师3名及以上,得3分;
(2)注册在本药店并在本药店专职上班服务的执业药师2名的,得2分;
(3)注册在本药店并在本药店专职上班服务的执业药师1名,得1分。
6营业面积        (3分)(1)200平米以上,得3分;
(2)100平米至200平米以内,得2分;
(3)50平米至100平米以内,得1分;
7经营方式        (4分)(1)全国连锁经营的,得4分;
(2)全省连锁经营的,得3分;
(3)全市连锁经营的,得2分;
(4)单店经营的,得1分。
8价格收费(12分)药品销售价格    (5分)(1)医保药品标价准确无误,且抽查的20个药品价格均未超过省药品集中采标采购确定的医院销售价格的,得5分;
(2)药品定价超过省药招价格的,1个品种扣0.5分,以此类推,最多扣5分。
9药品信息标示    (4分)药品标示价格和医保类别的,得4分;药品未标价格的,扣2分;药品未标医保类别的,扣2分。
10药品销售清单    (3分)销售药品提供电脑销售清单(包括药品通用名、剂型、规格、生产厂家、数量、金额)的,得3分。
11内部管理(24分)医疗保险管理    (4分)建立了与基本医疗保险管理相适应的内部组织管理制度,配备了必要的管理人员和设备的,得4分。
12凭处方购药      (3分)(1)经药师审核签字购药处方药,并保存处方的,得3分;
(2)未经药师审核签字购买处方药的,发现一例扣0.5分,以此类推,最多扣3分。
13药品摆放        (3分)处方药、非处方药、生物制剂等各类药品区整齐摆放,经营冷藏药品的有专用冷藏设备,得3分。
14药品采购        (2分)药品采购渠道合法,有完整采购记录和合法票据,得2分。
1524小时购药服务  (2分)药店门外挂出24小时服务电脑灯箱,得2分。
16驻店医师咨询服务(2分)每周定期有医师驻店提供咨询服务的,得2分。
17药品质量管理    (3分)有健全和完善药品质量管理体系,对药品质量进行全面管理,有完整检查记录的,得3分。
18环境卫生管理    (5分)药店干净整洁,无乱贴乱挂,无生活起居用品的,得5分。
19财务管理(14分)参加社会保险情况(5分)(1)全部在职员工参加社会保险,并及时缴费得5分;
(2)95%以上在职员工参加社会保险,并及时缴费,得4分;
(3)90%以上在职员工参加社会保险,并及时缴费,得3分;
(4)85%以上在职员工参加社会保险,并及时缴费,得2分;
(5)80%以上在职员工参加社会保险,并及时缴费,得1分;
(6)不足80%在职员工参加社会保险的,不得纳入医保定点.
20对药品采购、验收、销售等环节实行计算机实时管理情况  (5分)(1)已实时录入全部环节数据并可查询3个月以上时间的本药店的真实数据,得5分;
(2)已实时录入全产环节数据并可查询1至3个月以内的本药店的真实数据,得4分;
(3)已实时录入全部环节数据并可查询1个月以下时间的本药店的真实数据得3分;
(4)抽查20个药品,药品进、销、存账物不符的,每发现一个品种扣0.5分,累计计算,最多扣5分。
21财务人员        (2分)配备单独的会计、出纳人员,得2分。
22财务结算        (2分)财务票据齐全、合法,且安装使用财务管理软件的,得2分。
23信息系统(6分)计算机配备使用  (2分)能按照医疗保险业务要求配置必要的电脑设备(包括POS机)和熟练的操作人员的,得2分。
24药店经营信息化  (2分)对药店经营实行信息化管理的,得2分。
25联网结算能力    (2分)能够适应金保工程要求,具有医保联网结算能力,得2分。
26社会评价(16分)群众满意度      (8分)随机抽查20名来店购药群众,20人满意的得8分;每少一人满意减1分,依次递减,最低为0分。
27主流媒体负面报导(3分)(1)药店提交定点申请前两年内无媒体负面报导的,得3分;
(2)药店提交定点申请前两年内被媒体负面报导的,社会影响恶劣及负面报导两次以上不得纳入医保定点。
28药品经营不良记录(3分)(1)药店提交定点申请前两年内无药品经营不良记录的,得3分;
(2)药店提交定点申请前两年内被医疗保障、市监、发改委等部门处罚一次的扣10分;情节严重及处罚两次以上的不得纳入医保定点。
29获得荣誉表彰情况(2分)药店提交定点申请前两年内被市级以上医疗保障、市监、发改委等相关部门表彰的得2分,县区级表彰的得1分。
江西省基本医疗保险定点医疗机构综合评估表
医疗机构名称:           评估时间:      评估专家:      总分100分(门诊90分)得分:
序号评估项目评估标准得分
1规划布局(8分)开业时间         (4分) (1)3年以上,得4分;
(2)2年至3年,得3分;
(3)1年至2年,得2分;
(4)半年至1年,得1分
2与最近医保定点医疗机构的距离      (4分)(1)住院医疗机构2000米以上,门诊医疗机构1000米以上的,得4分;
(2)住院医疗机构1500米-2000米,门诊医疗机构700-1000米,得3分;
(3)住院医疗机构1000-1500米,门诊医疗机构500-700米,得2分;
(4)住院医疗机构500-1000米,门诊医疗机构300-500米,得1分;,
3服务能力     (住院23分、门诊19分临床科室数量    (3分)(1)住院医疗机构15个以上,门诊医疗机构5个以上,得3分;
(2)住院医疗机构11个-14个,门诊医疗机构4个,得2分;
(3)住院医疗机构6个-10个,门诊医疗机构3个,得1分。
4医保药品品种数  (3分)(1)住院医疗机构1800种以上,门诊医疗机构800种以上,得3分;
(2)住院医疗机构1200-1800种以内,门诊医疗机构600种至800以内,得2分;
(3)住院医疗机构800种-1200以内,门诊医疗机构500种-600种以内,得1分。
5诊疗项目种数    (3分)(1)住院医疗机构2000种以上,门诊医疗机构300种以上,得3分;
(2)住院医疗机构1200-2000种,门诊医疗机构200-300种,得2分;
(3)住院医疗机构800-1200种,门诊医疗机构100-200种,得1分;
6注册在本医疗机构并在本医疗机构专职上班的执业医师       (3分)(1)住院医疗机构200人以上,门诊医疗机构10人以上,得3分;
(2)住院医疗机构100-200人,门诊医疗机构6-10人,得2分;
(3)住院医疗机构50-100人,门诊医疗机构3-5人,得1分;
7注册在本医疗机构并在本医疗机构上班的执业药师人数    (3分)(1)住院医疗机构20人以上,门诊医疗机构3人及以上,得3分;
(2)住院医疗机构10-20人,门诊医疗机构2人的,得2分;
(3)住院医疗机构5-10人,门诊医疗机构1人的,得1分。
8医疗业务用房面积(4分)(1)住院医疗机构10000平米以上,门诊医疗机构1000平米以上,得4分;
(2)住院医疗机构5000-10000平米,门诊医疗机构500-1000平米,得3分;
(3)住院医疗机构3000-5000平米,门诊医疗机构300-500平米,得2分;
(4)住院医疗机构1000-3000平米,门诊医疗机构100-300平米,得1分。
9核定病床数量(门诊医疗机构不评估)(4分)(1)200张以上,得4分;
(2)100-200张,得3分;
(3)50-100张,得2分;
(4)20-50张,得1分。
10价格收费(住院20分、门诊16分)药品价格        (4分)(1)随机抽查的20个药品价格均未超过省药品集中采标采购确定的公立医院销售价格的,得4分;
(2)随机抽查的药品价格超过省药招价格的,1个品种扣0.5分,累计计算,最多可扣5分。
11检查治疗收费    (4分)(1)随机抽查的20个检查治疗收费均未超过省物价确定的收费价格的,得4分;
(2)随机抽查的检查治疗收费超过省物价确定的收费价格的,1个项目扣0.5分,累计计算,最多可扣5分。
12次均住院费用(门诊医疗机构不评估  (4分)上一年度次均住院费用与统筹地区同级别医疗机构医保次均住院费用相比,85%以下的得4分;85%-89%的得3分;90%-94%的得2分;95%-100%的得1分。
13次均门诊费用    (4分)上一年度次均门诊费用与统筹地区同级别医疗机构医保次均门诊费用相比,85%以下的得4分;85%-89%的得3分;90%-94%的得2分;95%-100%的得1分。
14费用清单        (2分)按规定提供药品、检查、治疗、服务收费清单的,得2分。
15价格信息公示    (2分)设立公示屏(牌)及时向群众公示药品和医疗服务价格信息及医保支付标准的,得2分。
16内部管理(住院15分门诊13分)门诊患者抗菌      药物使用率          (2分)抽查20份门诊病历,抗菌药物使用率在50%以下得2分;抗菌药物使用率在50%-60%得1分;其余不得分。
17住院患者大型检查阳性率(门诊医疗机构不评估)(2分)抽查20份住院病历,大型检查阳性率(CT、核磁共振、彩超)在80%以上的得2分;大型检查阳性率在70%-80%的得1分;其余不得分。
18医疗保险管理    (4分)建立了与基本医疗保险管理相适应的内部组织管理制度,配备了必要的管理人员、设备和办公场所,得4分。
19环境卫生管理    (3分)医疗机构干净整洁,无乱贴乱挂,功能分区合理,得3分。
20医患纠纷调解    (2分)建立健全医疗纠纷投诉和处理机构,并有专人负责,公布投诉电话、信箱,畅通投诉渠道,及时受理、处置患方投诉的,得2分。
21便民导诊服务    (2分)设立导诊台、触摸屏、指示牌、就医流程、专家姓名和联系方式,方便群众看病就医的,得2分。
22财务管理(14分)参加社会保险情况(5分)(1)全部在职员工参加社会保险,并及时缴费,得5分;
(2)95%以上在职员工参加社会保险,并及时缴费,得4分;
(3)90%以上在职员工参加社会保险,并及时缴费,得3分;
(4)85%以上在职员工参加社会保险,并及时缴费,得2分;
(5)80%以上在职员工参加社会保险,并及时缴费,得1分;
(6)不足80%在职员工参加社会保险的,不得纳入医保定点。
23对药品、医用材料采购、验收、销售等环节实行计算机实时管理情况          (3分)(1)已实时录入全部环节数据并可查询3个月以上时间的本药店的真实数据,得3分;
(2)已实时录入全产环节数据并可查询1至3个月以内的本药店的真实数据,得2分;
(3)已实时录入全部环节数据并可查询1个月以下时间的本药店的真实数据,得1分;
(4)分别抽查20个药品和医用材料,进、销、存账物不符的,每发现一个品种扣0.5分,累计计算,最多扣5分。
24财务管理制度    (2分)有健全和完善财务管理制度,对医疗机构财务活动进行全面管理,建立监督内控机制的,得2分。
25财务人员        (2分)根据医疗机构规模,设置相应独立的财会机构,配备相应的会计、出纳人员,得2分。
26财务结算        (2分)财务票据齐全、合法,且安装使用电子收费系统的,得2分。
27信息系统(6分)计算机配备使用   (2分)能按照医疗保险业务要求配置必要的电脑设备(包括POS机)和熟练的操作人员的,得2分。
28医疗信息化      (2分)对医疗服务过程实行全流程信息化管理的,得2分。
29联网结算能力    (2分)能够适应金保工程要求,具有医保联网结算能力,得2分。
30社会评价(14分)群众满意度        (8分)住院医疗机构:随机抽查40名就医群众,40人满意的得8分;每少一人满意减0.5分,依次递减,最低位0分。
31门诊医疗机构:随机抽查20名就医群众,20人满意的得8分;每少一人满意减1分,依次递减,最低位1分。
32主流媒体负面报导(2分)(1)医疗机构提交定点申请前两年内无媒体负面报导的,得2分。
(2)医疗机构提交定点申请前两年内被媒体负面报导的,扣10分;社会影响恶劣及负面报导两次以上不得纳入医保定点。
33医疗服务不良记录(2分)(1)医疗机构提交定点申请前两年内无医疗服务不良记录的,得2分。
(2)医疗机构提交定点申请前两年内被医疗保障、卫健、市监、发改等部门处罚一次的扣10分;情节严重及处罚两次以上的不得纳入医保定点
34获得荣誉表彰情况(2分)医疗机构提交定点申请前两年内被市级以上人力资源社会保障、卫生、药监、物价、工商等相关部门表彰的得2分,县区级表彰的得1分。
备注:第9、12、17项指标仅考核住院医疗机构,共10分。


 


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